hidden
Cỡ chữ: Giảm (A-) Mặc định (A) Tăng (A+)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NA

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

                                                                                                                                          Số:........

PHIẾU ĐỀ NGHỊ CẤP THẺ BẠN ĐỌC THƯ VIỆN

Họ và tên:......................................................................................... Nam, Nữ:.....................................................

Ngày, tháng, năm sinh:.........................................................................................................................................

Số CMND:.......................................... Ngày cấp:............................. Nơi cấp:......................................................

Nghề nghiệp: .................................... Trình độ chuyên môn:..............................................................................

Trình độ văn hóa:............................... Ngoại ngữ:................................................................................................

Đơn vị làm việc, học tập:......................................................................................................................................

Địa chỉ nơi làm việc, học tập:...............................................................................................................................

Nơi thường trú: Số nhà:.............. Đường:..............................................Tổ(Thôn).............................................

Phường(Xã):............................................. Huyện:......................................... Tỉnh:..............................................

Số điện thoại:.......................................... Số điện thoại cơ quan:.......................................................................

    Xin đăng ký nghiên cứu sách, báo tại Thư viện tỉnh Quảng Nam, đề nghị Thư viện tỉnh cấp cho tôi 01 thẻ bạn đọc.

    Tôi xin cam đoan thực hiện đúng Nội quy của Thư viện tỉnh Quảng Nam.

Xác nhận của cơ quan, trường học                                        ...................., ngày........tháng.....năm..................

hoặc chính quyền địa phương:                                                                           Người xin đăng ký

Ông(bà):......................................................                                                        (Ký và ghi rõ họ tên)

Là:....................... của trường, đơn vị, địa phương chúng tôi

Chúng tôi xác nhận cam kết trên và cùng phối hợp 

với Thư viện  tỉnh đề gải quyết khi cần thiết.



..................Ngày.... tháng.....năm..............

(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu)